Dossier logement : Un chez soi d’abord

Dossier logement : Un chez soi d’abord

Un chez soi d’abord

C’est un programme expérimental, social et scientifique, de logement et de soins à des personnes sans abri souffrant de troubles psychiques sévères ou d’addictions, inspiré des expériences Housing First nord-américaines.

Les programmes Housing First ou « logement d’abord » consistent à loger d’abord, sans condition, et ensuite apporter un suivi ou des soins aux personnes sans abri, renversant la logique habituelle (traitement d’abord) qui leur est appliquée.

Ces programmes ont des résultats spectaculaires en termes de stabilité du relogement, d’amélioration de la santé et des conditions de vie des personnes, ainsi que d’économies réalisées par la communauté.

Nous présentons ici une histoire rapide et globale du programme et ses résultats intermédiaires, après deux ans d’étude en France. Ils sont très similaires aux résultats des programmes américains. Cette synthèse n’engage pas la responsabilité des personnes et des associations et institutions qui ont participé à Un chez soi d’abord.

En quelques mots, Un chez soi d’abord, c’est :

  • 4 villes différentes, 700 personnes réparties en deux groupes : un groupe témoin (suivi classique) et un groupe UCS (suivi expérimental) dans chacune entre 2011 et 2014.
  • Une équipe de suivi qui respecte et valorise les choix des personnes, intègrent des travailleur.se.s qui ont été sans abri et ont l’expérience de vie avec les mêmes troubles psychiques et fait participer les personnes aux prises de décision du programme.
  • L’équipe est en contact intense avec les personnes. Des visites et des astreintes urgences sont organisées.
  • Les personnes du groupe expérimental recourent moins aux systèmes de soin et aux structures d’hébergement. Leur logement permet d’améliorer leur santé, de faciliter leur accompagnement et leur traitement.
  • Cette différence se traduit par une économie de 17500€ par an et par personne par rapport au suivi classique. Cette économie compense totalement le coût de l’intervention expérimentale qui est de 14000€ !
  • Au total, pour une personne du groupe expérimental, le coût à l’année est de 25000€ : 14000€ pour l’intervention expérimentale + 11000€ pour les services hors l’intervention expérimentale.
  • Au total, pour une personne du groupe classique, le suivi à l’année est de 28500€, uniquement en service, +/- le coût de l’intermédiation locative quand la personne souhaite accéder à un logement.

Note : il s’agit du coût sur le premier essai de ce programme. Pour le pérenniser, ces coûts seront ajustés au maximum : l’économie sera encore plus importante.

Un peu plus en détails : la naissance du programme expérimental en France et ses résultats à mi-parcours

Un rapport est remis en 2010 par des médecins sur la santé et l’accès aux soins des personnes « sans chez soi » au gouvernement, suite à une expérience de ce type menée dans un squat autogéré de Marseille entre 2007 et 2008.

Sur cette base et la connaissance d’expériences du même type à l’étranger, l’Etat accepte le lancement d’un tel programme à plus grande échelle : le programme Un chez soi d’abord (UCSA) modelé d’après une expérience canadienne de 4 ans, « At home –Chez soi » avec laquelle les équipes française ont directement coopéré.

Les résultats de nombreuses autres expériences menées aux Etats-Unis sont considérés comme probants : près de 30% des personnes sans abri de longue date étaient restées dans le logement après les expériences.

Pour celles présentant de graves troubles psychiatriques, le suivi et l’accompagnement au sein de ce logement permettent de réduire de manière importante le besoin et la durée des hospitalisations et des incarcérations. Les résultats sont encore plus spectaculaires :

« Selon les sites, 70 à 80 % des personnes sont encore dans leurs logements après 4 ans. Les économistes de la santé ont prouvé que ces programmes étaient rentables et présentaient un rapport coût-efficacité supérieur à toutes les autres solutions classiques. »

De plus, en France plusieurs études socio-médicales (Inserm, Invs, Samu social…) convergent pour estimer la proportion des personnes sans abri souffrant de troubles sévères à plus d’un tiers ; il s’agit de « troubles psychotiques, troubles anxieux, troubles sévères de l’humeur » et cette proportion est en augmentation.

Ces données épidémiologiques soulignent la dégradation importante de l’état de santé du fait de se retrouver à la rue.

Le programme UCSA a été mis en place dans quatre villes avec le concours d’acteurs locaux associatifs et publiques : Paris, Toulouse, Lille et Marseille. Une centaine de personnes devait être prise en charge pour chaque ville ; l’équipe de suivi se composait d’un.e psychiatre coordinateur.rice, d’infirmier.ère.s et de travailleur.se.s sociaux.ales.

Une partie des travailleur.se.s sociaux.ales était composée de travailleur.se.s pair.e.s : des personnes concernées qui travaillent aux côtés des autres acteurs à aider les concernées, notamment en qualité de médiatrices. Leur expérience personnelle et directe des difficultés rencontrées par les personnes retenues pour l’étude est en effet précieuse et indispensable pour que le programme ait toutes les chances d’aboutir. L’OMS leur reconnaît le statut d’usager.ère.s expert.e.s. Des études européennes ont montré qu’elles sont à l’origine d’une meilleure adhésion et d’une meilleure insertion sociale des personnes incluses dans le programme.

La participation des usagers.ères ou des personnes incluses dans l’étude a encore été encouragée par des groupes d’entraide mutuelle et la participation aux comités de pilotage et recherche. De fait, elle a été importante. Le contact entre les personnes retenues pour l’étude et l’équipe est intense : « jusqu’à 2 rencontres par jour, 6 jours sur 7, 12h par jour, ainsi qu’une disponibilité 7jours/7, 24h/24 via un système d’astreinte pour les crises et les urgences ».

La philosophie originelle d’orientation des soins psychiatriques est celle du « rétablissement » : rétablir une autonomie sociale voire une citoyenneté pleine et entière des personnes. C’est inhabituel en France où les soins visent une stabilisation médicale avant tout, et a fait l’objet de critiques d’acteur.trice.s plus traditionnel.le.s.

Le projet de recherche devait évaluer l’efficacité de ce mode nouveau de prise en charge et réaliser l’analyse coût-bénéfice pour la société, un argument économique souvent décisif pour lancer une politique publique d’envergure. Lancé en janvier 2010, le programme UCSA démarre pour de bon en janvier 2011 pour une durée de trois ans. Trois années de plus sont consacrées à l’analyse et à la publication des résultats. Ils sont disponibles à cette adresse :

http://www.gouvernement.fr/publications-documents-de-la-dihal

(voir le thème « Un chez soi d’abord ») et sont ajoutés à cet article.

Organisation du programme :

Dans ce programme les personnes vivant depuis longtemps dans la rue et ayant une pathologie psychiatrique dite sévère (schizophrénie ou trouble bipolaire) peuvent :

  • accéder directement depuis la rue à un logement ordinaire, sans obligation initiale de suivre un traitement ni d’être dans une démarche d’abstinence quant aux consommations de substances psychoactives ;
  • se maintenir dans leur logement à la condition d’être accompagnées selon des modalités spécifiques par une équipe médico-sociale.

Une des forces du programme a été le caractère très scientifique de son organisation qui fournit des données solides pour évaluer son efficacité ainsi que son coût. Les critiques usuelles (insuffisance du niveau de preuve) sont beaucoup plus difficiles à lui appliquer.

Elle inclut en effet tous les critères scientifiques de comparabilité (multicentricité=plusieurs sites, comparaison) et d’interprétabilité (randomisation par un groupe contrôle –une opération statistique visant à éviter les biais, prospection=projection dans le futur, nombre de personnes inclues dans l’étude) que l’on rencontre habituellement dans les études médicales et scientifiques à grande échelle :

« Il a été décidé d’évaluer cette innovation sociale en utilisant un design à fort niveau de preuve, à savoir une étude randomisée, comparative, multicentrique (4 sites : Marseille, Lille, Paris, Toulouse), et prospective, incluant une évaluation quantitative et qualitative. Plus de 700 personnes ont intégré l’étude. La moitié d’entre elles appartiennent au groupe dit ‘témoin’ [350 personnes] ; l’autre moitié au groupe dit ‘expérimental’ Un chez Soi (UCS) [353 personnes]. Le groupe témoin est suivi selon les offres habituelles (OH) des services existants en matière d’hébergement et de logement, de santé, d’action sociale. »

Résumé des résultats à deux ans :

  1. B. : les abréviations M6, M12… correspondent à la durée d’inclusion dans l’étude en mois. 6 mois, 12 mois, 24 mois…

Le financement de l’intervention UCS a été assuré par l’Etat à hauteur de 14000€ par personne inclue dans le programme et par an, ceci comprenant les salaires des travailleur.se.s impliqué.e.s et le coût des structures mobilisées (loyers, suivi médical, judiciaire… voir p9 du rapport intermédiaire quantitatif). S’y ajoute le coût des autres services utilisés par la personne (environ 11000€ par an).

« L’intervention a un effet direct important sur la réduction de la fréquentation des structures d’hébergement, ainsi que sur le système de soins. L’intervention a une influence également sur les autres types de services (judiciaires et sociaux) mais dans une moindre mesure. Elle n’a eu en revanche très peu d’effet sur la perception d’aides sociales. »

Plus précisément, certaines améliorations sont apparues dans les deux groupes :

  • Recours aux hospitalisations et urgences : baisse significative dans les deux groupes qui ont une moyenne de 25 jours sur les 6 derniers mois avant d’entrer dans l’étude.
  • L’accès au logement personnel et aux services d’hébergement : groupe témoin et expérimental.
  • Rétablissement des schizophrènes (amélioration de la qualité de vie et de l’autonomie des personnes schizophrènes dans l’étude) : deux groupes.
  • Recours aux consultations médicales en cabinet de ville ou au sein de structures médico-sociales (CMP, PASS, centre soins dentaires) : augmentation dans les deux groupes.
  • Services judiciaires : nette baisse dans les deux groupes, sans toutefois que l’on puisse observer de différence significative entre UCS et OH.
  • Structures médico-sociales (aides et banques alimentaires, associations d’entraide et d’écoute, structures bas-seuils, le 115, services d’accueil et orientation) : diminution du recours dans les deux groupes.

Mais on a observé de meilleurs résultats dans le groupe expérimental par rapport au groupe témoin :

  • Recours aux hospitalisations et urgences : « en moyenne les participants du groupe UCS recourent significativement moins à l’hospitalisation que leurs homologues du groupe témoin (37 jours vs. 103 jours; p<0,0001). C’est plus spécifiquement sur les hospitalisations en psychiatrie que la différence est significative (24 jours vs. 79 jours; p<0,0001). »
  • L’accès au logement personnel et aux services d’hébergement : « L’accès au logement personnel est à la fois plus rapide et plus important dans le groupe UCS par rapport au groupe OH. Une différence apparaît dès M6, statistiquement significative (126 nuits passées en logement personnel, vs15 nuits), qui se maintient à tous les temps jusqu’à M24. Cette occupation du logement permet une réduction importante des nuits passées à l’hôpital, ou dans d’autres structures. »
  • Rétablissement : amélioration (évaluation sur échelle RAS) significative dès le 6è mois et qui se maintient pour les schizophrènes.
  • Réduction des symptômes : amélioration supérieure dès 6 mois.
  • Qualité de vie (échelle S-QOL, instrument qui évalue la qualité de vie à travers 8 sous-échelles: bien-être psychologique, estime de soi, relations familiales, relations avec les amis, résilience, bien-être physique, autonomie, et vie sentimentale) : amélioration significative pour les schizophrènes du groupe expérimental dès 6 mois et confirmation à deux ans.
  • Recours aux consultations médicales en cabinet de ville ou au sein de structures médico-sociales (CMP, PASS, centre soins dentaires) : « Les participants du groupe UCS recourent moins souvent aux consultations externes, sans que cette différence soit significative aux différents suivis ».
  • Services d’hébergement : « Les individus du groupe UCS occupent de façon stable leur logement (plus de 150 jours sur 180 jours à M24), et ne séjournent qu’à titre exceptionnel (quelques jours dans les six derniers mois) dans les structures d’hébergement d’urgences (tels que les CHRS, UHU, ou ADOMA). Les différences de recours entre les deux groupes sont statistiquement significatives (p<0,05). Ce résultat est important pour l’analyse des coûts ».
  • Structures médico-sociales : les effets se compensent entre les différentes structures mais une remarque intéressante : « Grâce au logement (et donc à une adresse), les participants du groupe expérimental reçoivent davantage de colis alimentaires; à l’inverse, ils recourent moins au 115 ou à une équipe mobile précarité que les participants du groupe témoin. »

 

Analyse des coûts :

  • Systèmes de soins : l’entrée dans le groupe expérimental produit une baisse du recours, et donc des coûts, de systèmes de soins. « On observe une nette diminution des coûts liés au système de soins à M6 dans le groupe UCS, suivi d’un lissage entre M12 et M24. La baisse des coûts entre l’inclusion et M24 est notable (-57%) dans le groupe UCS. Dans le groupe OH, la baisse est continue mais moins marquée sur les deux ans de suivi (-18%). A tous les suivis, l’écart se creuse dans les coûts de recours aux services d’hébergement entre les deux groupes; les coûts diminuent dans le groupe expérimental alors qu’ils sont en augmentation dans le groupe témoin. »
  • Coûts globaux : les coûts ont diminué dans les deux groupes mais une baisse considérable du coût des services hors programme UCS a été observée dans le groupe expérimental : -17500€. Elle est liée au fait d’avoir un logement personnel et de bénéficier d’un suivi intense et adapté.
  • L’intervention Un Chez Soi d’Abord coûte en moyenne 14000 euros par participant par an. Ce coût annuel englobe les salaires des intervenants, des coordinateurs de sites, les dépenses en loyers, les frais annexes de la sous-location.
  • Le coût global annuel dans le groupe UCS est de 25000€ ; il inclut le coût du programme (14000€) et la somme des coûts des services fréquentés sur les deux ans du programme (services sanitaires, hébergement, judiciaires, et sociales : 11000€).
  • Dans le groupe témoin, ce coût global annuel est plus élevé alors qu’il inclut uniquement la somme des coûts des services utilisés (28500€ auxquels a été ajouté l’intermédiation locative –IML pour les personnes accédant à un logement).
  • L’intervention UCS a permis aux participants de réduire les coûts annuels de recours aux différents services de manière significative au regard des coûts de recours aux différents services dans le groupe témoin (11 000 euros versus 28500 euros; p<0,0001).
  • Cette différence annuelle de 17500 euros entre les deux groupes (coûts évités de recours aux services dans le groupe expérimental) vient compenser la totalité du coût annuel du programme Un Chez Soi d’Abord. »

L’étude inclut une analyse de sensibilité qui montre le rôle de chaque facteur (type de service et taux de recours) dans l’évolution des coûts. « Le facteur qui impacte le plus la différence de coûts moyens annualisés entre les deux groupes est le coût unitaire d’une journée d’hospitalisation en hôpital psychiatrique.» (~1300€)

« La totalité du coût du programme Un Chez Soi d’Abord est compensée par les économies réalisées par le système de soins [la diminution du recours aux hospitalisations psychiatriques (représentant 70% des coûts évités)] et, dans une moindre mesure, par le système (médico-)social [Les «économies» réalisées par un moindre recours aux structures d’hébergement permettent de compenser 30% du coût annuel du programme].

Cette intervention montrerait un réel bénéfice pour les personnes logées et suivies par le programme Un Chez Soi d’Abord, mais également pour la société civile avec un retour sur investissement maitrisé. »

 

Remarques :

« Ces résultats intermédiaires devront être consolidés dans les prochains mois par l’analyse des données complètes sur l’ensemble des participants inclus dans le programme et ayant atteint pour tous les 2 ans de suivi.

De même, ces résultats en termes de bénéfices et de coûts compensés du programme devront être complétés par une analyse d’impact budgétaire afin de modéliser au-delà des 2 ans du programme, la diffusion du programme à la population cible et son impact sur les finances publiques.

L’ensemble de ces résultats seront disponibles à l’automne 2017. »

Dès sa conception et tout au long de sa réalisation, le programme suscite des polémiques nombreuses autour du rôle inhabituel de certain.e.s acteur.trice.s, des logiques inhabituelles de fonctionnement proposées et  de sa coexistence avec les solutions existantes.

Il est toutefois lancé et mené à terme grâce à la forte mobilisation de nombreux.ses acteur.trice.s et à la rigueur perçue de la méthode de recherche. Les personnes qui en sont à l’origine ont su jouer d’un contexte politique d’élections à venir et de soutiens internes aux institutions.

presentationduprogramme-un-chez-soi-dabord

ucsdb_fiches_sites_octobre_2014_fr  =>dans ce document vous trouverez les noms des associations et institutions partenaires ainsi qu’un contact référent pour chaque site.

2016rapport_interm_recherche_quanti_mai_2016_ucsdb =>les résultats chiffrés de l’intervention expérimentale comparée à l’intervention classique.

2016abrege_du_rapport_final_volet_qualitatif_de_recherche =>ce document détaille les relations entre les différentes composantes du programme, les critiques rencontrées, les crises et comment elles ont été surmontées ou gérées.

2016avis_et_recommandations_du_comite_devaluation_du_programme_un_chez_soi_dabord   =>le comité d’évaluation conclut à l’intérêt humain et économique de pérenniser et étendre le programme.

Note : un quart des personnes sans abri a un emploi. Une partie est composée de familles avec enfants. L’extension pourrait peut-être être envisagée à toute personne sans abri, comme cela se fait dans certaines villes nord-américaines, et pas seulement aux sans abri souffrant de graves troubles psychiques ou d’addictions.

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